Neuropsihiatrie pediatrica

Consultatii si tratament de specialitate pentru:
-tulburari de adaptare familiala sau scolara aparute dupa schimbari sau evenimente stresante in familie sau in activitatea scolara
-dificultati scolare
-tulburari de atentie sau memorie
-hiperchinezie cu deficit de atentie (ADHD)
-tulburari de comportament
-intarzieri in achizitia controlului sfincterian (pierderi spontane de urina in timpul noptii, pierderi involuntare de fecale)
-tulburari anxioase, depresive, psihoze
-retard psihic

Dispensarizarea copiilor cu suferinta cerebrala perinatala si monitorizarea dezvoltarii lor neuropsihice pe etape de varsta

Consilierea psihiatrica a pacientilor si familiilor lor

Psihoterapie individuala, familială, psihoeducaţia pacientului, terapie educaţională

Recomandări în vederea spitalizării şi a efectuării investigaţiilor de specialitate

 

 

ECOGRAFIA ABDOMINALA

Ficat: structura omogena , lob caudat(VN 35mm),VP(VN 13mm), lobul drept-diametrul prerenal- si lobul stang NU AU VALOARE CLINICA SI DIAGNOSTICA si NU SE MAI MASOARA

 

Pancreas

Vezicula biliara: structura piriforma transsonica, L/l(VN100/40mm), perete(VN 4mm),

Rinichi:

L/l (VN 110-120/50-70mm), Ind. Parenchimatos (VN 1,6-1,8);

ANATOMIE

            Rinichii sunt organe pereche dispuse simetric în spaţiul retroperitoneal în etajul perirenal, în părţile laterale ale coloanei vertebrale, în fosele lombodiafragmatice. Rinichii se poziţionează între vertebra toracică a XI-a şi lombară a II-a – a III-a, rinichiul stâng fiind în general mai sus situat decât rinichiul drept. Dimensiunile variază după vârstă, tipul constituţional, starea funcţională şi prezenţa rinichiului unic congenital sau chirurgical.

            Indicaţiile ecografiei în studiul afecţiunilor renoureterale se pot grupa în indicaţii oferite de sindroamele renale clasice şi indicaţii privind suspiciunea ţintită a unei patologii renoureterale. Se prezintă astfel:

            1. Sindromul dureros lombar acut (colicativ) sau cronic – pentru diagnosticul pozitiv de confirmare a unei etiologii renale sau diagnosticul negativ de suferinţă renală, cu orientarea examinărilor spre alte viscere retroperitoneale sau patologia musculoscheletală lombară.

            2. Hematuria, sub toate formele sale, cu menţiunea extinderii obligatorii a examenului ecografic asupra vezicii urinare.

            3. Sindromul urinar, pentru diagnosticul pozitiv sau negativ al unei suferinţe malformative sau obstructive renale.

            4. Sindromul edematos pentru confirmarea sau infirmarea unei etiologii renale (patologie obstructivă, nefropatie cronică).

            5. Sindromul infecţios general dublat de simptome urinare pentru cercetarea unui substrat organic malformativ, litiazic, al unei eventuale pielonefrite sau pentru decelarea unei colecţii intra sau perirenale.

            6. Diagnosticul malformaţiilor renale suspicionat clinic sau cu rol de screening în familiile cu malformaţii renale.

            7. Bolile renale chistice solitare, multiple.         

            8. Litiaza renoureterală, pentru confirmarea prezenţei calculilor şi eventualul răsunet obstructiv asupra arborelui pielic.

            9. Traumatismele renale.

            10. Tumorile renale solide pentru diagnosticul pozitiv şi bilanţul de extensie – obstrucţie renoureterală, adenopatii retroperitoneale, tromboze vasculare.

            11. Leziunile vasculare de ordin malformativ – pense vasculare, dilataţii anevrismale, stenoze.

            12. Screeningul insuficienţei renale şi urmărirea rinichilor dializaţi şi a transplantului renal.

            13. Evaluarea aparatului urinar la copii şi gravide.

 

            Elemente de ecoanatomie

 

            Examenul ecografic permite evidenţierea poziţiei, orientării, formei, dimensiunilor, conturului, structurii renale şi a raporturilor cu organele din jur.

            Rinichiul prezintă trei zone cu ecostructură diferită:

            - capsula, hiperecogenă situată extern;

- parenchimul, hipoecogen, subcapsular periferic;

- sinusul renal intens ecogen situat central.

Aspectul general al rinichilor. Pe secţiuni longitudinale sagitale sau frontale, rinichii au un aspect ovalar, reniform, cu parenchimul hipoecogen situat periferic şi sinusul renal concav orientat anteromedial. Pe secţiuni transversale, în funcţie de nivelul secţiunii, se observă:

            - în zona polilor renali – numai parenchimul renal rotun, ovalar, cu aspect hipoecogen;

            - în zonele intermediare (treimea superioară sau inferioară) – rinichiul pe secţiune are o formă ovalară, aplatizată anteroposterior, cu parenchimul situat periferic hipoecogen, inelar în raport cu zona centrală a sinusului renal, hiperecogenă;

- în zona mijlocie, în secţiunile la nivelul hilului, se observă parenchimul renal sub formă de potcoavă cu deschidere medială la nivelul hilului renal.

            Dimensiunile normale la adult reproduc dimensiunile anatomice renale: ax lung 10-12 cm cu diferenţe între cei doi rinichi de maxim 2 cm şi ax scurt, aproximativ 4-5 cm. În interpretarea dimensiunilor ecografice se reţin dimensiunile cele mai mari (în porţiunea ecuatorială) obţinute pe o secţiune corectă.

            Volumul renal se poate determina utilizând programul de calcul al volumelor prin formula elipsoidului, integrând valorile lungimii diametrului transversal şi anteroposterior şi coeficientul de volum.

 

            Ecostructura

            Parenchimul renal este hipoecogen în raport cu sinusul renal, ficatul, splina şi grăsimea perirenală. Corticala prezintă ecouri uniforme cu intensitate mai mare decât cea a ecourilor medularei. Coloanele lui Bertin dispuse între piramidele renale au aceeaşi structură cu a cortexului renal, iar piramidele renale de la nivelul medularei se prezintă sub forma unor arii rotund ovalare sau triunghiulare hipoecogene sau transonice, bine delimitate, situate în zona de contact între parenchim şi sinusul renal. Ecogenitatea piramidelor este mai mică decât cea a cortexului şi coloanelor Bertin.

            Medulara este formată din piramidele renale, care au o intensitate a ecourilor mai redusă decât corticala datorită conţinutului mare de lichid al canalelor colectoare. Piramidele apar sub forma unor zone ovalare sau triunghiulare hipoecogene, cu vârful către sinus şi baza către conturul renal.

            Indicele parenchimatos se măsoară de la marginea sinusului până la capsula renală, cuprinzând atât corticala cât şi medulara, cu dimensiuni normale, de minim 1,5 cm în dreptul grupului caliceal mijlociu şi 2,5 cm la poli. Urografic indicele parenchimatos este mai mare, 2 şi respectiv 3 cm, datorită măririi radiografice prin divergenţa razelor X.

            Modificarea ecogenităţii parenchimului renal

            Ecogenitatea parenchimului renal este mai mică decât a ficatului.

            Creşterea ecogenităţii parenchimului renal se poate produce la nivelul corticalei cu păstrarea diferenţierii corticomedulare sau poate cuprinde atât corticala cât şi medulara. În glomerulopatiile cronice are loc o creştere a ecogenităţii corticalei cu păstrarea diferenţei corticomedulare. Aspectul este întâlnit şi în infiltratele leucemice sau în amiloidoză.

            Creşterea unilaterală a ecogenităţii corticalei cu păstrarea diferenţei corticomedulare este dată de tromboza subacută de venă renală, după aproximativ 10 zile de la instalare, putând persista ani de zile. Acelaşi aspect poate fi dat şi de o pionefroză acută.

            Scăderea ecogenităţii corticale, cu pierderea diferenţei corticomedulare apare în limfoame, pielonefrite, pionefroze, tromboza de venă renală şi infarctul renal în faza acută sau subacută.

            Creşterea ecogenităţii piramidelor renale este întâlnită în nefrocalcinoza medulară din boli ce produc hipercalcemie şi hipercalciurie.

            Sinusul renal se prezintă pe secţiune longitudinală ca o zonă ovalară, turtită, intens ecogenă în raport cu parenchimul, de care se delimitează net sau prin mici amprente date de coloanele Bertin. Diferenţierea parenchimosinuzală de ecogenitate este evidentă, deosebit de netă pentru un rinichi normal.

            Capsula renală se prezintă sub forma unei linii ecogene care delimitează la exterior rinichiul. Poate prezenta incizuri nepatologice datorită persistenţei lobulaţiei fetale.

 

            Vasele renale. Arterele renale sunt structuri tubulare cu un conţinut transonic, pereţi relativ groşi, ecogeni, nu pot fi colabate prin comprimare şi prezintă pulsaţii sincrone cu aorta.

            Venele renale au pereţi subţiri, pot fi colabate prin comprimare şi prezintă variaţii de calibru cu fazele respiratorii.

            Aparatul pielocalicial nu poate fi evidenţiat distinct ecografic decât în prezenţa distensiilor caliciale în condiţiile hiperhidratării, administrării de diuretice şi perfuzii cu creştere marcată a diurezei. Modificările descrise în caz de hiperdiureză sunt simetrice. În aceste condiţii, calicele şi bazinetul nu pot fi deoebite cert de vasele intrasinuzale sau vasele hilului renal, singura diferenţiere putând fi realizată prin metoda Doppler.

            Ureterul lombar iliac şi pelvin nu poate fi vizualizat ecografic în condiţii normale, nefiind dilatat. El poate deveni aparent ca şi arborele pielic în condiţiile arătate mai sus sau poate fi bine vizualizat în obstrucţiile ureterale joase, complete, cu ureterohidronefroză.

            Vezica urinară

            Vezica urinară se prezintă ca o imagine transonică, cu întărire acustică posterioară, cu o formă variată, în funcţie de gradul de umplere, rotundă, ovalară, simetrică. Peretele vezicii urinare este ecogen, cu o grosime de 2-4 mm.

            Fascia renală

            Este bine vizibilă ca o linie hiperecogenă, paralelă cu capsula renală, între ele delimitându-se o zonă hipoecogenă – spaţiul perirenal. Fascia mărgineşte spaţiul perirenal la exterior şi îl delimitează de cel pararenal.

            Zona perirenală

            Grăsimea perirenală, componentă a ţesutului adipos retroperitoneal, este o structură net ecogenă datorită conţinutului mare în fibre de colagen.

            Nodulii limfatici din hilul renal şi retroperitoneu – grupurile celiac, mezenteric şi grupurile lomboaortice – nu pot fi evidenţiate ecografic în mod normal. Depistarea lor în imagini rotund ovalare hipoecogene aparente pe secţiuni retroperitoneale, pe care în mod normal nu se observă, denotă prezenţa unor adenopatii.

 

            Metodologie de examinare

 

            1. Pregătirea pacientului. Pacientul este bine să fie ajeun şi la aproximativ 4-8 ore de la ultima micţiune (cu diferenţe individuale importante).

2. Aparatura utilizată este frecvent cea în timp real, cu traductoare sectoriale sau convexe, cu frecvenţă de 3,5 sau 5 MHz, în funcţie de vârsta sau tipul constituţional al pacientului.

3. Poziţia pacientului:

- iniţial decubit dorsal cu abord subcostal şi intercostal;

- ulterior decubitul lateral drept şi stâng pentru detalii structurale; poziţia pacientului poate fi sensibilizată printr-o scolioză lombară realizată în decubit lateral prin plasarea unei perne sub flancul de pe masa de examinare;

- decubit ventral la sfârşitul examinării în anumite situaţii; poziţia pacientului este sensibilizată prin diminuarea lordozei lombare datorită plasării unei perne sau rulou sub abdomen;

            - în unele situaţii – poziţie ptozată sau ectopică renală, se poate utiliza poziţia şezând sau ortostatismul.

 

            Patologie ecografică renală

 

            1. Anomalii renale câştigate: rinichiul mic unilateral, bilateral, rinichiul unic chirurgical

            Rinichiul mic uni sau bilateral se apreciază ca subdimensionare renală la diametrul longitudinal sub 9 cm, coroborat cu reducerea diametrului transversal la 2-3 cm. Situaţiile sunt frecvente în patologia renală litiazică cu pielonefrită secundară sau în nefropatia endemică. Dimensiuni mici ale rinichilor cu modificări structurale apar în stadiile evolutive ale nefropatiilor glomerulare sau interstiţiale cronice.

            Rinichiul unic chirurgical se hipertrofiază compensator în mod normal după un interval variabil (2-5 ani) cu creşterea tuturor diametrelor şi dezvoltarea proporţională cu volumul renal crescut a parenchimului renal.

            2. Anomalii renale congenitale: agenezie renală, rinichi ectopic, pelvin sau ectopic încrucişat, rinichi hipoplazic congenital, rinichi în potcoavă, duplicitate pieloureterală unilaterală sau bilaterală, rinichi polichistic, multichistic.

            3. Anomalii de număr:

            - rinichiul supranumerar, izolat de rinichiul omolateral, este de obicei mai mic deformat şi situat aproape de linia mediană; rinichiul controlateral este de aspect normal;

            - agenezia renală unilaterală reprezintă absenţa rinichiului sau a unor structuri renale în loja renală (mai frecventă este agenezia stângă).

            4. Anomalii de dimensiuni: hipertrofia, aplazia, hipoplazia.

            Hipertrofia renală unilaterală (secundară) sau bilaterală (congenitală) poate fi întâlnită în cazul unei agenezii, aplazii renale sau nefrectomii; rinichiul hipertrofiat prezintă dimensiuni proporţional mai mari, o lungime renală de peste 12 cm, în absenţa rinichiului controlateral.

            Aplazia renală se suspicionează în prezenţa unei loje renale goale, fără ca rinichiul nevizualizat să poată fi detectat abdominal; suspiciunea este accentuată în prezenţa hipertrofiei compensatorii a rinichiului controlateral.

            Hipoplazia renală uni sau bilaterală relevă rinichi cu dimensiuni mici, armonioase, cu axul lung sub 8 cm, fără modificări de ecostructură sau contururi; hipoplazia poate avea mai rar caracter segmentar, interesând numai o parte a rinichiului sau se poate asocia cu elemente displazice de tip chistic sau solid.

            5. Anomalii de poziţie: malrotaţia, ptoza renală, ectopiile renale.

            Malrotaţia. Hilul renal este orientat anterior, posterior sau lateral devenind vizibil pe secţiuni sagitale şi nu pe secţiuni frontale; în secţiune longitudinală sinusul nu este proiectat central, ci excentric în apropierea unei feţe renale.

            Ptoza renală poate fi sugerată în decubit dorsal prin distanţarea polului superior renal de diafragm, printr-un rinichi cu mobilitate crescută în inspir şi printr-un pedicul vascular lung; pacientul este examinat şi în ortostatism.

            Ectopiile renale. Sunt caracterizate prin nevizualizarea rinichiului în loja sa cu vizualizarea rinichiului într-o altă regiune anatomică:

            - supradiafragmatic, foarte rar în ectopiile înalte;

            - în regiunile lombară, iliacă sau pelvină, în ectopiile joase;

            - de partea omolaterală cu loja renală fără prezenţa rinichiului (ectopie directă);

            - de partea opusă lojei renale vide (în ectopiile încrucişate).

            Rinichiul ectopic îşi păstrează configuraţia şi structura de masă de tip renal, dar sinusul renal se prezintă malrotat sau cu vizualizarea unor dilataţii pielocaliciale. Rinichiul ectopic este cel mai frecvent aşezat în planuri transversale faţă de corpul uman.

            6. Anomalii de fuziune: simfize renale – rinichiul în potcoavă, rinichiul ectopic încrucişat, rinichiul în „farfurie” sau în „plăcintă” sau rinichiul „conglomerat”.

            Rinichiul în „potcoavă” prezintă fuziunea prevertebrală a polilor inferiori renali, cu vizualizarea unei punţi de parenchim, fără sinus, aşezată transversal, prevertebral, continuându-se în cele două mase renale. Ambii rinichi prezintă modificări de poziţie şi dimensiune fiind situaţi medial şi inferior, cu dimensiuni mai mici, cu modificarea poziţiei axei lungi, care capătă o orientare oblică medial şi caudal.

            7. Anomalii ale căilor urinare superioare:

            - bifiditatea bazinetală: rinichiul prezintă dimensiuni normale şi contur net, iar sinusul renal se prezintă fragmentat, divizat, pe unele secţiuni, cu interpunerea între cele două fragmente de sinus a unei benzi de parenchim;

            - duplicitatea pieloureterală: rinichiul prezintă un ax lung mai mare decât normal, iar sinusul renal este complet divizat pe toate secţiunile prin banda de parenchim; de obicei aria sinuzală care corespunde pielonului superior este mai mică, iar în segmentul ureteral distal al pielonului superior se asociază frecvent ureterocel;

            - sindromul de joncţiune pieloureterală se prezintă ca o dilatare a unor grupuri caliciale şi a bazinetului, în absenţa dilatării ureterului şi a unei cauze obstructive evidente (calcul sau tumoră); uneori bazinetul dilatat atinge dimensiuni importante, diametre de peste 5 cm, îmbrăcând un adevărat aspect chistic.

            8. Anomalii ale ureterelor: megaureterul congenital, ureterocelul.

            Megaureterul congenital reprezintă dilatarea segmentară sau globală a ureterului fără pulsaţii sau mişcări peristaltice.

            Ureterocelul este o dilataţie pseudochistică a ureterului terminal, cu vizualizarea unei imagini transonice proiectată tangent sau în interiorul vezicii urinare, cu dimensiuni constante sau variabile în funcţie de cinetica ureterală.

            9. Anomalii ale parenchimului renal: chisturile renale simple, chistele parapielice, displazia renală multichistică, boala polichistică renală a adultului sau copilului, asociată cu boala polichistică hepatică. Anomaliile vor fi prezentate în subcapitolul boli renale chistice.

            10. Refluxul vezicoureteral. Ureterul juxtavezical sau întregul ureter se prezintă dilatat cu meatul ureteral deschis, însoţit de ureterohidronefroză cu sau fără atrofia parenchimului renal. Ecografic se diagnostichează refluxurile importante după reexaminare potsmicţională când se înregistrează reducerea evidentă a dimensiunilor ureterale.

 

            Boli renale chistice

 

            1. Chistul renal simplu (seros, benign, solitar) apare datorită unor anomalii localizate de dezvoltare renală (anomalii congenitale). Frecvenţa de diagnosticare creşte odată cu vârsta pacientului, fiind în general frecvent peste vârsta de 50 de ani. Prezintă două varietăţi ecografice: chistul renal tipic şi chistele atipice.

            A. Chistul renal tipic se prezintă ca o formaţiune rotund ovalară, cu contur net, regulat, prezentând un perete propriu fin, regulat, continuu. Dimensiunile sunt extrem de variate: 3-4 mm până la dimensiuni de peste 20 cm. Conţinutul chistului este lichidian clar, transonic, cu amplificare acustică posterioară care induce şi o creştere a ecogenităţii şi grosimii peretelui posterior al chistului.

            B. Chistul renal atipic va fi prezentat mai jos în entitatea chiste renale dobândite.

            2. Chiste renale dobândite

            Complicaţiile chistelor renale simple sunt relativ rar constatate, de obicei simptomatice: hemoragia, suprainfectarea, ruptura, degenerarea malignă.

            Hemoragia intrachistică se evidenţiază prin ecouri intrachistice de intensitate moderată, în cantitate variată de la ecouri flotante până la aspect pseudotumoral.

            Suprainfectarea chistului se manifestă prin ecouri fine, neregulate, dispersate, mobile, uneori cu nivel orizontal.

Ruptura chistelor este presupusă după scăderea bruscă în dimensiuni sau dispariţia unor chiste anterioare, cu posibilitatea evidenţierii unei colecţii lichidiene sub capsula perirenală sau a unei dilatări pilelocaliciale şi comunicare cu lumenul chistului.

Degenerarea malignă este presupusă în cazul modificării neregulate a grosimii peretelui, cu ecogenitate variată şi cu prezenţa unor vegetaţii solide intrachistice. În formele evoluate formaţiunile devin mixte, heterogene, cu septări şi multiloculări care delimitează cavităţi pseudochistice inomogene şi arii tumorale solide.

            Chisturile renale cu aspect atipic prezintă modificări ale aspectelor clasice chistice astfel:

            - forme neregulate, negeometrice;

            - contur fluu, imprecis;

            - pereţi groşi, neregulaţi, cu calcificări parietale;

            - vegetaţii murale intrachistice;

            - septuri fine sau groase intrachistice care determină multiloculare;

            - modificări ale conţinutului cu ecouri fine sau dense până la aspect solid sau uneori cu nivel orizontal lichid-lichid.

            Aspectele atipice ale chistelor renale solitare ridică frecvent problema complicării acestora în special a degenerării lor şi impun continuarea investigaţiilor.

            3. Displazia renală multichistică este o afecţiune congenitală malformativă, de obicei unilaterală, asociind chisturile structurii renale displazice.

            Aspectul ecografic este extrem de sugestiv: întreaga arie renală (parenchim şi sinus) este ocupată de multiple cavităţi transonice, cu fin perete propriu, necomunicante, cu dimensiuni variate. Nu se mai identifică parenchimul renal normal în rinichiul afectat, iar rinichiul contralateral, care prezintă structură normală, este hipertrofiat compensator.

            4. Chistul renal multilocular - denumit şi nefromul chistic multilocular, este o entitate rară, descrisă mai frecvent la copii până la vârsta de 2 ani şi la femei după vârsta de 60 de ani. Formaţiunea chistică este de obicei solitară, cu dimensiuni mari dislocuind o parte sau întreg rinichiul. Este bine delimitat printr-o membrană fină ecogenă şi prezintă în interior multiple septuri care determină cavităţi cu talie variată, necomunicante. Formaţiunea nu comunică cu arborele pielii.

            5. Boala polichistică renală infantilă este mult mai rară decât cea a adultului şi prezintă transmitere autosomal recesivă. Anomalia cuprinde în special tubii renali care se prezintă dilataţi. Modificările renale sunt bilaterale, cu nefromegalie cu ecogenitate neuniform crescută. Piramidele renale devin hiperecogene şi contribuie la ştergerea delimitării corticomedulare (care este normală şi chiar uşor accentuată la copil) şi a delimitării parenchimosinusale. Întreaga masă renală hiperecogenă în contextul evoluţiei fibrogenezei, poate prezenta chiste multiple mici, cu acelaşi ordin de mărime, în general de până la 2 cm. Asocierea chistelor hepatice este excepţională, caracteristică este mai mult creşterea ecogenităţii hepatice datorită fibrozei congenitale.

            6. Boala polichistică a adultului se manifestă sub două forme anatomoclinice:

            - boala polichistică renală, transmisă autosomal dominant, cu agregare familială;

            - boala polichistică dobândită apare deobicei la pacienţii dializaţi după mulţi ani de dializă.

            Boala polichistică renală a adultului denumită de unii autori “rinichiul polichistic de tip II” se caracterizează prin evoluţia progresivă la vârsta adultă a mai multor formaţiuni chistice, cu forme şi dimensiuni extrem de variate, care se dezvoltă în toată aria renală (parenchim şi sinus). Aspectele pot fi diferite în momentul diagnosticului, în funcţie de vârsta pacientului. Modificările renale sunt bilaterale şi în evoluţia prelungită determină nefromegalie importantă bilaterală, cu dimensiuni renale ce depăşesc în axul lung 18-20 cm şi în axul scurt 7-8 cm.

            Contururile renale sunt extrem de neregulate, policiclice, cu evidenţierea redusă, segmentar, a unor fragmente de parenchim sau dislocuirea completă a acestuia. Formaţiunile chistice prezintă dimensiuni de la 1 cm la peste 8-10 cm diametru, sunt bine delimitate printr-o membrană ecogenă proprie, necomunicante şi fără relaţie cu arborele pielic, prezentând un conţinut de obicei transonic.

            Sindromul obstrucţiei urinare. Hidronefroza

            Reprezintă dilatarea patologică a arborelui pielic (bazinet şi calicii) parţial reductibilă sau ireductibilă, însoţită de diminuarea în grade variate sau dispariţia parenchimului renal (a indicelui parenchimatos). Se poate însoţi de dilatarea ureterului în situaţia unui obstacol în ureterul distal, denumindu-se astfel ureterohidronefroză. Ecografic se constată dilatarea importantă a arborelui pielic prin cavităţi transonice comunicante, care reproduc caliciile şi bazinetul, cu aspecte globuloase, sub tensiune, sugerând dilatarea secundară obstrucţiei.

            Diagnosticul ecografic pozitiv de hidronefroză prezintă următoarele elemente:

            - mărirea de volum a rinichiului afectat, mai pregnantă prin creşterea diametrului transversal, rinichiul devenind globulos;

            - prezenţa în sinus a zonelor transonice comunicante, reprezentând cavităţile caliciale şi bazinetale dilatate;

            - confluenţa caliciilor dilatate înspre bazinet cu reproducerea arborelui pielic vizualizat pregnant datorită conţinutului transonic;

            - diminuarea parenchimului renal, neregulată, segmentară, neomogenă, până la dispariţia parenchimului renal în formele severe;

            - aspectele prezentate pot fi sensibilizate şi accentuate patologic prin hiperhidratare orală sau administrare de diuretice.

            Litiaza renoureterală

            Semiologia ecografică a calculilor renali este asemănătoare altor litiaze de cavitate, în principal litiazei veziculare. Dimensiunile sunt extrem de variate, iar caracteristicile semiologice ecografice esenţiale sunt:

            - structură intens ecogenă cu contururi nete, regulate sau neregulate;

            - cu con de umbră acustică posterioară;

            - cu aspect similar pe cel puţin două secţiuni perpendiculare (ortogonale);

            - mobilizabili într-o cavitate urinară destinsă sau sub obstrucţie;

            - localizare în sinus sau în zona de contact a acestuia cu parenchimul.

            În evaluarea litiazei renale ecografia precizează prezenţa calculilor, localizarea şi efectele obstructive ale litiazei.

            Uneori conul de umbră al unor structuri ecogene lipseşte, în special pentru microlitiază. Imaginile de calcul apar doar ca zone ecogene fără dilatări pielocaliceale, fiind necesară confirmarea radiologică.

            Principalele morfotipuri litiazice sunt:

            - calculii multipli de talie mică şi mijlocie, cu dimensiuni medii de 5-6 mm, fără con de umbră acustică, fără semnificaţie obstructivă;

            - calculul unic cu dimensiuni mijlocii, mari, în medie 1-2 cm;

            - calculul coraliform, vizualizat sub aspectul unei litiaze multiple, datorită intersectării braţelor calculului de către planul de secţiune.

            Infecţiile renale

            1. Pieleonefrita acută difuză poate prezenta un aspect ecografic normal sau modificări caracteristice: creşterea volumului renal, creşterea uniformă sau segmentară a indicelui parenchimatos, scăderea difuză a ecogenităţii parenchimului.

            2. Pielonefrita acută focală prezintă în parenchimul hipertrofiat abcese, colecţii localizate, slab delimitate, cu contururi şterse, hipoecogene, cu tumefierea locală a parenchimului renal.

            3. Pielonefrita emfizematoasă apare mai frecvent la diabetici fiind produsă de germeni anaerobi, prezentând caracteristic gaz în căile urinare superioare.

            4. Abcesul renal poate fi evidenţiat de la dimensiuni de peste 2 cm, cu aspect variat în funcţie de momentul depistării:

            - abcesul recent prezintă tumefacţia parenchimului renal fără modificări de structură;

            - colecţie proaspăt instalată - zonă hipoecogenă, transonică, cu limite neregulate, cu aspect neomogen, prezentând un perete gros periferic şi ecouri heterogene reprezentând detritusuri necrotice sau bule de gaz;

            - abcesul vechi se aseamănă cu aspectul general al chistelor dar, faţă de acestea, se deosebeşte prin ecouri fine dispersate în lumen, care se sedimentează decliv, amplificare acustică posterioară diminuată datorită ecostructurii heterogene frecvent omogenă sau heterogenă.

            5. Abcesul perirenal localizat mai frecvent în spaţiul perirenal posterior se prezintă ecografic ca o zonă fuziformă, neomogenă, hipoecogenă sau transonică, situată posterior faţă de rinichi, uneori cu septuri, cloazonări.

            6. Suprainfectarea unor leziuni chistice preexistente este presupusă atunci când aspectul lor devine hipoecogen cu ecouri dispersate în lichid, ce se mobilizează lent la schimbarea poziţiei.

            7. Pielonefrita cronică prezintă modificări renale bilaterale, unilaterale sau localizate:

            - asimetria maselor renale ca volum, contururi şi ecostructură;

            - scăderea dimensiunilor renale;

            - contururi boselate cu aspect asemănător lobulaţiei de tip fetal;

            - reducerea în dimensiuni a indicelui parenchimatos.

            Tumorile renale

            Tumorile renale, indiferent de natura lor, benignă sau malignă, primitive sau secundare, produc modificări importante ai principalilor parametri anatomoecografici normali:

            - forma rinichilor devine globuloasă, cu boselarea conturului renal, deformarea polilor renali;

            - dimensiuni - se produce nefromegalie cu creştere segmentară sau globală a volumului renal şi asimetrie renală;

            - contururile devin boselate, anfractuoase, policiclice, uneori prost delimitate, şterse;

            - structura - prezenţa unor noduli cu aspect hipo, izo, sau hiperecogen faţă de parenchimul renal;

            - vascularizaţia renală poate fi deviată, amprentată, invadată de formaţiunea respectivă, cu apariţia vascularizaţiei de neoformaţie intratumorală, ambele elemente evidenţiate de metoda Doppler.

            Vizualizarea ecografică a unui proces localizat în parenchimul renal prezintă mai multe aspecte, corelate în special cu dimensiunile tumorii, ritmul de creştere şi răsunetul asupra structurilor renale normale. Examenul ecografic nu poate stabili natura malignă sau benignă a unei formaţiuni tumorale, dar poate releva semne ecografice sugestive pentru criterii de malignitate sau benignitate.

            Bilanţul de extensie ecografic al unei tumori renale se referă la:

            - examenul rinichiului contralateral pentru a exclude situaţia deosebit de rară a tumorilor bilaterale (de ex. tumora Wilms) sau pentru excluderea altei patologii renale, în pregătirea eventualei nefrectomii a rinichiului interesat;

            - examenul complet al spaţiului retroperitoneal în cercetarea unor procese localizate sau colecţii;

            - examenul grupelor ganglionare - mezenteric, peripancreatic, celiac, lomboaortice, pelvin, în cercetarea adenopatiilor retroperitoneale;

            - examenul marilor vase abdominale pentru cercetarea prezenţei trombozelor maligne, mai frecvent a trombozei de VCI;

            - examenul viscerelor vecine pentru evaluarea invaziei tumorale directe sau a metastazelor.

            Structura tumorilor renale poate fi:

            - omogenă în toată masa, hiperecogenă sau hipoecogenă, mai frecvent caracteristică tumorilor benigne sau tumorilor cu grad mic de malignitate (Grawitz);

            - inomogenă, cu zone de necroză, incluziuni lichidiene, în diagnostic diferenţial cu fostele structuri pielice înglobate în tumoră;

            - heterogenă, cu structură mixtă, cu arii de parenchim şi zone de necroză, precum şi cu calcificări, hemoragii sau infectarea unor tumori necrozate.

            Aspectul ecografic al tumorilor maligne

            Principalele tumori maligne renale sunt:

·       Tumori primitive ale parenchimului renal:

            - adenocarcinomul, cu grad înalt de malignitate, tumoră invazivă, prezentând alături de aspectul clasic şi unele aspecte clinicoecografice particulare: chistadenocarcinomul, carcinoamele pediculate şi carcinoamele bilaterale;

            - tumora Grawitz cu grad scăzut de malignitate;

            - sarcomul renal, tumoră extrem de rară, dezvoltată din capsula renală;

            - nefroblastomul (tumora Wilms) caracteristică copilului.

·       Tumori primitive ale epiteliului aparatului pielocaliceal:

            - urotelioamele - dezvoltate din epiteliul ureteral şi vezical, frecvent multifocal.

·       Tumori secundare:

            - limfoamele renale şi infiltrarea renală leucemică;

            - metastazele renale.

            Aspectul de tumoră malignă renală este sugerat de un proces localizat, cu creştere rapidă în dimensiuni, cu contururi neregulate, fluu, structură de obicei hipoecogenă sau heterogenă, prin necroze intratumorale, hemoragii sau calcificări, caracter infiltrativ prin invazia capsulei renale, a organelor vecine, infiltrarea grăsimii perirenale, amprentarea şi infiltrarea sinusului renal cu hidronefroză. Invazivitatea este sugerată de adenopatiile grupurilor retroperitoneale, trombozele vasculare sau metastazele hepatice.

            Metastazele renale, localizări tumorale rare ale proceselor secundare, se dezvoltă frecvent în corticala renală, fiind frecvent bilaterale (în cancerul bronhopulmonar, cancerul de sân, melanomul malign). Se prezintă ca mase hipoecogene cu contururi şterse.

            Ecografia este un examen imagistic util în stadializarea tumorilor renale prin precizarea următorilor parametri:

            - dimensiunile şi forma tumorii;

            - invadarea capsulei, a grăsimii perirenale şi a organelor din jur;

            - invazia vasculară;

            - adenopatia retroperitoneală;

            - metastazarea la distanţă (ficat, rinichi contralateral).

            Nefropatii medicale glomerulare şi interstiţiale

·       Nefropatiile medicale acute - glomerulonefritele acute, pielonefrita acută, prezintă un aspect ecografic nespecific pentru tipul nefropatiei, dar sugestiv pentru o suferinţă acută:

            - creşterea dimensiunilor renale;

            - mărirea indicelui parenchimatos prin îngroşarea corticalei (GNA poststreptococică) sau apariţia abceselor de parenchim (PNA);

            - creşterea ecogenităţii parenchimului şi a contrastului cu aspectul piramidelor renale care îmbracă o imagine de tip pseudochistic;

            - apariţia unor procese hipoecogene prost delimitate, cu un conţinut mixt neomogen, cu modificare în dinamică a aspectului - abcesele de parenchim din PNA.

·       Nefropatiile medicale cronice pot evolua în funcţie de contextul etiopatogenic cu hipotrofie renală sau cu nefromegalie importantă:

            - glomerulonefritele cronice, pielonefritele cronice evoluează cu rinichi mici bilaterali, cu contururi nete sau uşor neregulate, indicele parenchimatos mult diminuat, creşterea ecogenităţii corticale cu pierderea diferenţierii corticomedulare şi parenchimosinuzale;

            - aminoidoza renală, nefropatia lupică, sunt afecţiuni care evoluează cu nefromegalie, cu creşterea ecogenităţii parenchimului renal şi ştergerea diferenţei cu sinusul renal.

·       Insuficienţa renală este complexul de patologie renală care beneficiază în primă intenţie de aportul examenului ecografic, repetabil, cu rol de supraveghere a evoluţiei modificărilor renale.

·       Insuficienţa renală acută de etiologie renală, prezintă nefromegalie, creşterea ecogenităţii corticale, edemaţierea piramidelor renale cu creşterea diferenţierii corticomedulare. Aspecte particulare ale IRA acută sunt cele din necroza corticală acută şi necroza papilară acută.

·       Insuficienţa renală cronică. Aspectul rinichilor depinde de contextul etiopatogenic, examenul ecografic putând evidenţia o suferinţă renală primară ajunsă în stadiul de IRC. În general rinichii sunt mici, cu contururi neregulate, reducerea indicelui parenchimatos uneori la valori de 5-6 mm, creşterea ecogenităţii parenchimului renal.

            Traumatismele renale. Leziunile elementare posttraumatice cu expresie ecografică sunt:

·       Hematomul subcapsular este caracterizat printr-o colecţie lichidiană între parenchimul renal şi capsulă, cu efect de compresiune asupra parenchimului, margini convexe, cu structură variabilă în timp prin transformarea ecogenă a conţinutului hemoragic.

·       Hematomul retroperitoneal determină colecţie hemoragică în ţesutul gras retroperitoneal, cu aspect hipoecogen. Sunt invadate elementele vasculare, cu aspect variabil în timp.

·       Colecţia lichidiană intraperitoneală este relevată de zone transonice lichidiene la nivelul recesurilor peritoneale (Morrison, Douglas, recesul splenorenal, recesurile paracolice).

·       Cheagurile intravezicale reprezintă imagini pseudotisulare cu ecogenitate medie, fără con de umbră acustică, aderente mural, cu aspect vegetant neregulat.

Splina: omogena, L(VN <120mm)axul lung;

Vezica urinara:
reziduu vezical, V (VN <50ml)

Ecografie testiculara

Hidrocel testicul drept

Epilare definitiva IPL (Lumina Intens Pulsata)

 

Procedura consta in aplicarea de Lumina Intens Pulsata (IPL) pe  zona delimitata, intr-un numar de 10-12 sedinte, cu o medie indicata initial de 6 sedinte, care poate fi modificata in cursul terapiei in functie de reactia specifica a pacientului si de rezultatele obtinute. Pauza intre sedinte este de 30-35 zile. Echipamentul IPL este cel mai recent si modern aparat pentru epilarea definitiva, tratarea leziunilor pigmentare si fotoreintineririi. In medicina estetica in general, parul nedorit, petele, semnele de imbatranire a pielii pot fi atenuate sau chiar eliminate prin simpla expunere si repetare a expunerii la acest fascicol de  lumina filtrat. Aparatul utilizeaza lumina intens pulsata (IPL) pentru realizarea fototermolizei selective, ca metoda de epilare definitiva pe diverse zone ale corpului. Scopul fototermolizei selective este de a incalzi selectiv si a distruge o tinta specifica fara a afecta tesutul inconjurator. Tratamentul de epilare definitiva prin utilizarea luminii intens pulsate (IPL) ofera rezultate pe termen lung si capacitatea de a trata arii largi in timp relativ scurt. Tratamentul este NEDUREROS, tratamentul NU ESTE INVAZIV pentru pacient (se elimina astfel infectia, pigmentarea sau cicatrizarea pielii), tratamentul vizeaza toate zonele corpului si toti foliculii pilosi, indiferent de adancimea la care se afla. Scopul terapiei: cura eficace pentru petele rosii  (dilatatia vaselor capilare) de la nivelul suprafetei faciale ; eficace in contractarea porilor, micsorarea pana la indepartare (nu in toate cazurile) a suprafetelor tumefiate, cicatrizate (taieturi, rani); intensifica stratul de colagen de la nivelul pielii si restabileste elasticitatea pielii; in cea mai mare masura, inlatura sau reduce pistruii, pigmentul varstei si alte feluri de precipitatie pigmentara ; in cea mai mare masura, inlatura sau amelioreaza precipitatia pigmentara cauzata de bronzarea pielii; netezeste zbarciturile sau reduce  ridurile de pe suprafata fetei, chiar si din jurul ochilor; amelioreaza precipitatia pigmentara cauzata de terapia traditionala si faciliteaza inlaturarea (schimbul) pielii patologice ; inlatura petele albe de pe corp -nu cele de pe suprafata faciala; finetea pielii poate fi dobindita  in combinatie cu alte metode cosmetice; indeparteaza sau restrange cresterea excesiva a parului. Pacientul trebuie sa inteleaga principiul terapiei, pentru ca fizic si psihic sa fie relaxat. Ochii pacientului trebuie protejati de unda de lumina intensiva pe toata durata tratamentului. Protectia ochilor trebuie efectuata cu ochelarii de protectie.

• Metoda Fizes Patrick – clasificare pentru tipul pielii expuse la soare :

 Tipul de piele        Culoare              Reactia pielii expuse la soare

I                          alba                    intotdeauna ars, niciodata bronzat de soare
II                         alba                    in general ars, cu greu bronzat de soare
III                        alba                    pe jumatate ars, bronzat normal de soare
IV                       cafeniu                cu greu ars, usor bronzat de soare
V                        maro inchis        rareori ars, foarte usor bronzat de soare
VI                       inchisa                foarte usor bronzat de soare

 

Contraindicatii absolute: pacienti bronzati, intoxicatii cu betacaroten; aplicatii cu topice autobronzante; parul alb, epilepsie, diabet, rani deschise.
Contraindicatii relative: graviditate; administrare de medicamente foto-sensibile (antibiotice, antidepresive); boli fotosensibile - lupus eritematos ce contraindica folosirea luminii pulsate; herpes; tatuaje negre sau albastre; teren alergic – urticarie.
Efecte secundare posibile: rareori durere usoara (ciupitura), eritem (roseata), edem, caldura. Aceste semne persista 1-3 h in general, dar pot ajunge pana la 24 h pentru zonele unde parul este mai des. Poate aparea un edem la nivelul buzei superioare sau sprancenelor care dispare in 24 h.
Indicatii post tratament: daca apare eritem deranjant se aplica comprese reci. Nu se folosesc produse cosmetice si apa fierbinte in ziua tratamentului pe zona tratata. NU se fac bai de soare si solar 3 zile dupa tratament. Nu se administreaza 2 zile aspirina si vitamina A. Orice leziune aparuta pe zona tratata, alta decat cele descrise anterior, beneficiaza de consultul si indicatiile unui medic dermatolog din cadrul clinicii noastre.
Durata tratamentului, rezultatul final si numarul de sedinte depind de mai multi factori cum ar fi: tipul de piele si pigmentarea, grosimea firului de par, ciclul de crestere al parului, culoarea, adancimea foliculului; tratamente anterioare, ingrijirea dinainte de tratament, ingrijirea post tratament.
Pot sa apara fire de par pe zona tratata deoarece impulsurile actioneaza doar asupra partilor negre ale foliculului deja format (firele de par se gasesc in diferite stadii de crestere). Pentru acest motiv se repeta tratamentul de circa 6-8 ori la intervalul indicat de operator, uneori mergand pana la 15 sedinte in functie de calitatea foliculului pilos si de rata lui de crestere.